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热点 | 个人医保账户即将缩水?医保改革何去何从

时间:2020-09-09 17:16       来源: 未知

8月26日,国家医保局在官网发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”),明确提到将普通门诊纳入统筹,提高支付比例(50%起步)等。“代价”是将单位为个人代缴的基本医疗保险,全部计入统筹账户。

消息一出,话题立马上了热搜,大家都在担心以后自己医保账户里的钱是不是要缩水了,会缩多少?其实早在今年3月,国务院就发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,专门提到了“改革职工基本医疗保险个人账户”,而此次8月26日的“征求意见稿”就是对这一条意见的具体展开。

在对“征求意见稿”发表意见前,我们要先搞清楚这次的医保改革到底是怎么一回事儿,今天关爱通研究院就带着大家一起“刨根问底”。

对象是谁

目前,我国城镇居民的医保主要分为城镇职工医疗保险(以下简称“职工医保”)和城镇居民医疗保险(以下简称“居民医保”)两类。

简单来说,职工医保保障的对象是有单位的职工,包括在职职工和退休人员。居民医保保障的对象则是没有单位的居民,比如学生儿童,以及其他城镇非从业居民等。二者的缴费标准、享受待遇、缴费年限都有所不同。

一图了解职工医保和居民医保的区别

 

此次医疗保障制度改革主要围绕职工医保展开,即在职职工和退休人员。

怎么改?

在解答这个问题前,我们要先了解“个人账户”和“统筹基金”两者的概念与关系。大家都知道职工医保由个人帐户和统筹基金构成,二者划定各自的支付范围,分别核算。职工个人缴纳的医保费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医保费分为两部分,一部分划入个人帐户,一部分用于建立统筹基金,即医疗报销的统筹账户。

此次,职工医保改革的核心举措有三项,分别是统筹账户支付范围、个人账户计入办法以及个人账户的使用范围。

1. 统筹账户支付范围

覆盖范围:包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员

支付范围:普通门诊医疗费用(新增待遇)

支付比例:50%起步,并适当向退休人员倾斜

支付政策:针对门诊服务特点科学测算,与住院支付政策相衔接

简单点来说就是看门诊也能报销了,并且下一步将逐步扩大由统筹基金支付门诊慢特病病种范围,并随着门诊共济保障机制的健全,探索由病种保障向费用保障过渡。同时,门诊开展比住院更经济、方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。

2. 个人账户计入办法

在职职工计入办法:个人缴费仍然计入个人账户,单位缴费全部计入统筹基金

计入水平:个人缴费基数2%以内

退休人员计入办法:原则上由统筹基金按定额划入

计入水平:基本养老金2%左右测算

也就是说改革后,参保人个人账户现有的钱不变,当期新计入个人账户的钱减少,减少部分划入统筹基金,用来加强门诊保障,同时个人账户的使用范围拓宽。即通过调整和优化统筹基金与个人账户的结构,从而使门诊医疗费用报销水平提高。

3. 个人账户使用范围

拓宽使用范围:改革后,享受人群将从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。

扩大支付范围:从原来只能支付职工本人的医疗费用,扩大到,支付在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

另外,还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人缴费。

一图了解改革前后职工医保差别

 

为何要改?

归结来说主要有两大原因,个人账户的共济能力不足,以及住院率居高不下。

1. 个人账户的共济能力不足

我国的医保分为个人账户和统筹账户,个人账户由参保人自己掌握,主要用于支付日常门诊小病,统筹账户由政府统一支配使用,主要用来支付住院费用。这个模式从90年代建立,不足之处在于,部分年老多病的人群,门诊费用较高,个人账户无法覆盖支出,但同时还有很多看病支出不多的年轻人,个人账户有较大结余,但是只能用于本人和部分亲属使用,对于这种结构性矛盾,一些专业人士称之为个人账户的共济能力不足。

国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员,北京大学健康发展研究中心主任李玲教授如是说:“医疗保险的基本功能是促进社会的互助共济——年轻的帮助年老的、健康的帮助生病的,而医疗保险一旦沉淀到个人账户后,就失去了互助共济的统筹功能。”

国家医保局在此次改革文件中表示,“减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。”通俗理解就是,个人账户资金减少了,但是门诊待遇提高了。

2. 住院率居高不下

近几年,中国的住院率快速提升,给医保体系带来了较大压力,2008年,我国的住院率(年住院人数/年门诊人数)不到9%,到了2019年,住院率已经提升到19%。而住院率快速上升的原因,很多专家认为是门诊报销比率不高所致。在个人账户负责门诊费用,统筹基金负责住院的模式下,很多病人会尽量选择住院来报销医疗费用,由此带来了住院率的快速上升。所以,如果提高门诊的报销率,或者说,让医保统筹基金来覆盖门诊费用,可能会缓解住院压力。比如北京市,住院率远远低于全国平均水平,部分原因在于,北京市的门诊费用也可以报销,而且报销率在70%以上,所以很多人不会刻意通过住院来实现报销医疗费的目的。

这一次医改提出建立门诊共济保障机制,很大程度上也是希望通过提升门诊待遇,减少住院压力,进而减轻医保支出压力。

关爱通研究院观点

确实,以上两点问题的待改革性可谓迫在眉睫。从大方向上看,目前提出的改革方案对于完善整个社会保障制度肯定是有利的。那么对于职工个人来说呢?显然大家目光的焦点都集中在“个人账户的严重缩水”这一现象。

但仔细想想,医保个人账户本身是不允许提现的,且使用范围有限;改革后虽然个人账户收入少了,但如果职工本人实际就医的支出费用仍能被覆盖,且覆盖率和原来相比只多不少,那么职工医保对于职工个人的保障性是有所提升的,而并非大家所想的“被占了便宜”。

当然,个人心理因素也是需要考虑的一点,在不少人的潜意识里,医保个人账户就是个人收入的一部分,即便持有者现在用不到,那也是个人腰包里的钱,不能随便掏。

综合诸多因素,如果想要平衡解决以上两大问题,我们理性分析、大胆假设:

1. 不动个人账户“奶酪”,而是先在个人账户里实现小范围的共济,比如家属共用等举措。

2. 非动不可的话,必须要确保改革后的统筹部分可以完全覆盖被缩减的个人账户部分,说直白点就是确保个人的现金支出不会因改革而增加。

毕竟,个人的现金部分,才是大家真正的“腰包”。

当然,了解之后无论你是支持还是反对,都可以通过以下方式在9月6日前向国家医保局提出自己的意见。

邮箱:dybzszqyj@nhsa.gov.cn

通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局

邮编:100830

*本文参考来源:国家医疗保障局、中国社会保障学会、央广网、三联生活周刊

 

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